Анализ структуры поражений нижних конечностей у лиц с нарушением углеводного
обмена [3, 10, 12] показывает, что трофические язвы относятся к наиболее
частому проявлению этого синдрома. Язвы стоп имеют место у 4-10% больных
СД, ежегодный прирост составляет 2,2-5,9%. Каждый год 0,6-0,8% пациентов
с СД подвергаются ампутациям нижних конечностей на разных уровнях, в 85%
случаев ампутации предшествуют трофические язвы [10].
Ампутация - инвалидизирующая операция. Вовремя начатое лечение трофических
язв в большинстве случаев позволяет предотвратить ампутацию. Средняя продолжительность
терапии при использовании современных методов составляет 6-14 нед [10].
Такое лечение требует значительных материальных затрат: в странах Европы
его стоимость достигает 16,1-26,7 тыс. USD. Прямые и непрямые расходы,
связанные с ампутацией, значительно выше и составляют 43,1-63,1 тыс.USD
[9]. Трофические язвы при СД склонны к рецидивированию. По данным проспективных
исследований, в 1-й год после эпителизации язвы рецидивы происходят у 44%
больных, за 3 и 5 лет - у 61% и 70% соответственно [10].
Причины длительной эпителизации трофических язв при СД и их рецидивирования
изучены недостаточно. Репаративные процессы у больных с поражениями стоп
могут быть нарушены вследствие избыточного давления на рану (связанного
с деформацией), нарушений кровотока в магистральных сосудах и микроциркуляторном
русле, ослабления иммунной защиты. Можно предположить, что хроническая
гипергликемия приводит к структурно-функциональным нарушениям соединительной
ткани (в частности, к неполноценности грануляционной ткани, заполняющей
рану). В единичных работах [4, 12] имеются данные об особенностях гнойно-воспалительного
процесса в язвенных дефектах при СД.
Целью данной работы было изучение клинических и морфологических параметров,
позволяющих прогнозировать длительность заживления трофических язв стоп
и риск их рецидива.
Материалы и методы
исследования
Обследованы 12 больных (7 мужчин, 5 женщин) с нейропатической формой
синдрома диабетической стопы, трофическими язвами стоп. Магистральный кровоток
(по данным ультразвуковой допплерографии (аппарат Smartdop 30, фирма "Hideco"),
был сохранен у всех пациентов. Клинические и микробиологические признаки
активной раневой инфекции отсутствовали (микробиологическое исследование
проводилось в начале и в ходе лечения). Стерильность раны поддерживалась
путем антибиотикотерапии. У 4 больных имел место СД 1 типа, у 8 - СД 2
типа (табл. 1).
Рецидивы язв имели место в анамнезе у 40% больных. Язвенные дефекты
I степени тяжести (по классификации Wagner) наблюдались у 4 больных (33%),
II степени - у 3 (25%) и III степени - у 5 (42%). У 9 больных трофические
язвы развились на фоне диабетической остеоартропатии (стопы Шарко).
Всем пациентам проводились оценка компенсации углеводного обмена (содержание
HbA1c), измерение площади и глубины трофических язв, порога вибрационной
чувствительности. Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного
камертона Riedel-Siefert (фирма Kircher+Wilhelm, Германия). Степень снижения
вибрационной чувствительности сопоставляли с наличием симптомов различных
форм диабетической нейропатии (сенсорной, моторной, вегетативной), которую
оценивали с помощью модифицированной шкалы Eurodiab [1].
Всем больным проведены функциональные тесты.
Результаты и их
обсуждение
Средний уровень HbA1c составил 8,0±0.01% (норма < 6.5%). Вибрационная
чувствительность составила 1,3±1,1 балла (норма 6-8 баллов), что является
проявлением выраженной сенсорной диабетической нейропатии. Средняя выраженность
симптомов сенсорной нейропатии составила 2,86 (из 5)
балла, моторной — 1,71 (из 4), вегетативной — 2,59 (из 5). Обнаружены
корреляция средней силы
(r = - 0.58) между вибрационной чувствительностью и интенсивностью
симптомов сенсорной нейропатии, слабые корреляции между показателями вибрационной
чувствительностьи и симптоматикой моторной (r = - 0,21) и вегетативной
(r = - 0,23) нейропатии.
При оценке кардиоваскулярных рефлексов (КВР) тяжелая вегетативная нейропатия
(критерии Pickup и Williams) выявлена у 70% больных, средней тяжести -
у 20%.
При компьютерной педобарографии пиковое давление на стопу у больных
составило 99,5±14,4 Н/см2, что значительно больше, чем у здоровых (51,2±8,5
Н/см2, pЈ0.05). Более высокое пиковое давление наблюдалось у больных, страдающих
диабетической остеоартропатией (109,3±18,7 Н/см2) и перенесших ампутации
пальцев (88,5±24,2 Н/см2); у больных без выраженных деформаций этот показатель
составил 83,0±29,4 Н/см2. В результате создается перегрузка ряда участков
стопы (рис. 1), замедляющая заживление трофических язв за счет механического
повреждения тканей.
Морфологические характеристики биоптатов различны у больных с разной
длительностью течения язвы. Это позволило разделить больных на 2 группы:
с длительностью процесса менее 3 мес (1-я группа) и более 3 мес (2-я группа).
У больных 2-й группы по сравнению с 1-й в грануляционной ткани отмечались
повышенное количество активных фибробластов, незрелые структуры экстрацеллюлярного
матрикса с преобладанием эмбрионального коллагена III типа (рис. 2), а
также поражения нервных волокон с преобладанием необратимых изменений (периневральный
склероз, атрофия нерва) над обратимыми (отек, демиелинизация) в дерме окружающей
рану кожи.
Результаты сравнения этих групп по основным клиническим параметрам
представлены в табл. 2.
Достоверных различий между группами по представленным показателям не
было. Обращает на себя внимание факт, что в группе с длительно незаживающими
трофическими язвами у 2/3 больных основная (максимальная) опорная нагрузка
приходилась на область язвенного дефекта (см. рис. 1). В таких условиях
репарация тканей страдает вследствие постоянной механической травмы при
ходьбе. В группе больных с длительностью трофических язв менее 3 мес. доля
таких случаев составила 33%. Показатели микроциркуляции в общих группах
также не различались. При сравнении 1-й и 2-й групп обращает внимание различная
выраженность прироста амплитуды кровотока в пробе Вальсальвы (0,4 и на
38% соответственно).
Реакция МЦР при пробе Вальсальвы (увеличение амплитуды капиллярного
кровотока) обеспечивается симпатическим звеном вегетативной нервной системы.
При длительном течении СД выявляется ослабленная реакция МЦР, что связано
с "аутосимпатэктомией" при вегетативной нейропатии [7]. У больных с длительностью
СД менее 1 года выявляется гиперергическая реакция, которую объясняют транзиторным
усилением симпатических влияний на этой стадии заболевания. Ослабленная
реакция на пробу Вальсальвы при длительном течении СД свидетельствует о
"парасимпатолизисе".
Таким образом, у больных с длительно протекающим СД ослабление ответа
микрососудов на пробу Вальсальвы является признаком поражения симпатических
нервных волокон, регулирующих тонус МЦР в коже, а гиперергический ответ
— признаком преимущественного поражения парасимпатических волокон.
В 1-й группе (с давностью язвы менее 3 мес.) у большого числа больных
(75% против 25%) имели место трофические язвы стоп в анемезе.
Для оценки влияния клинических и морфологических параметров на риск
рецидивирования трофических язв больные разделены на 2 группы по признаку
наличия (А) или отсутствия (В) трофических язв в анамнезе (табл. 3).
Представленные в табл.3 группы больных достоверно отличаются возрастом
и порогом вибрационной чувствительности. По другим показателям достоверных
различий между группами не было.
Известно, что степень снижения вибрационной чувствительности отражает
тяжесть диабетической полинейропатии (сенсорной формы). Снижение чувствительности
стоп является одним из механизмов, приводящих к их повреждению при СД,
что ведет к развитию и рецидивированию трофических язв. Обращает внимание
различное направление изменений амплитуды капиллярного кровотока в пробе
Вальсальвы в группах А и В (снижение на 22%, прирост – на 48%).
При морфологическом исследовании в грануляционной ткани у лиц группы
А отмечалось большее, чем в группе В, количество ПЯЛ с активной пероксидазой
и катионными белками, тучных клеток с признаками дегрануляции, хелперов
и В-лимфоцитов, содержащих иммуноглобулины M и G
(рис. 3). У этих больных в биоптатах обнаруживали выраженные повреждения
(фибриноидный некроз) и незрелость экстрацеллюлярного матрикса, большое
количество "молодых" сосудов капиллярного типа с гиалиновыми и фибриновыми
тромбами.
2. Для больных с рецидивирующими трофическими язвами характерны пожилой
возраст; значительно сниженный уровень вибрационной чувствительности (менее
2 баллов); повышенное количество в биоптате грануляционной ткани полиморфноядерных
лейкоцитов с активной пероксидазой и катионными белками, тучных клеток
с признаками дегрануляции, Т-лимфоцитов хелперов, а также фибриноидный
некроз, незрелость экстрацеллюлярного матрикса, "молодые" сосуды капиллярного
типа с микротромбами.